Resgatando a importância dos relatos de caso na Medicina / Recovering the importance of case reports in Medicine

Objetivos: Resgatar a importância dos estudos de caso na história da Medicina através de relatos consagrados que mudaram os panoramas da Saúde. Conteúdo: Os relatos de caso são estudos observacionais descritivos que tem como finalidade contar um acontecimento raro ou novo por meio de sua história clínica baseada em sintomatologia, métodos diagnósticos e terapêuticos existentes, seguida de uma discussão sobre o assunto abordado. Sua origem vem do Egito Antigo, sendo estabelecido mundialmente por meio de Hipócrates, considerado o "pai da medicina". Embora tenha mudado o rumo da Medicina, atualmente esse tipo de estudo vem sofrendo críticas da comunidade científica que questiona sua metodologia, simplicidade e a falta de uso para pesquisas futuras. Porém, os relatos de caso foram, são e serão importantes para a área médica, pois contribuem para o descobrimento de novas doenças, mecanismos fisiopatológicos, tratamentos, efeitos colaterais e medidas profiláticas. Conclusões: Apesar das atuais críticas, os relatos de caso devem ser valorizados por sua importância histórica na Medicina e é necessário resgatar sua essência para não caírem no esquecimento

Objectives: Rescue the importance of case studies in the history of Medicine through renowned stories that have changed the panoramas of Heathcare. Contents: Case reports are descriptive observational studies that aim to tell a rare or new event through its clinical history based on symptoms, existing diagnostic and therapeutic methods, followed by a discussion on the subject address. Its origin comes from Ancient Egypt, being established worldwide though Hipócrates, considered the "father of medicine". Although it has changed the course of medicine, currently this type of study has suffered criticism from the scientific community that questions its methodology, simplicity and the lack of use for future research. However, case reports were, are and will remain important to the medical field, as they contribuite to the discovery of new diseases, pathophysiological mechanisms, treatments, side effects and prophylactic measures. Conclusions: Despite the current criticism, case reports should be valued for their historical importance in medicine and it is necessary to rescue their essence so that they do not fall into oblivion.

Relação médico-paciente nos pareceres-consultas enviados ao Cremesp / Doctor-patient relationship in consultation reports sent to the Regional Medicine Council / Relación médico-paciente en los dictámenes-consultas enviados al Consejo Regional de Medicina

Resumo Este estudo teve como objetivo avaliar, à luz da bioética, a frequência e as características dos pareceres-consultas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo atinentes à relação médico-paciente. A amostra baseou-se nos pareceres-consultas publicados no site do conselho regional relativos aos descritores "relação médico-paciente", "bioética", "bioéticas", "bioético", "bioéticos" e "ética médica". Foram encontrados 5.012, sendo 2.717 (54,2%) relativos ao descritor "ética médica", 111 (2,21%) aos descritores "bioética", "bioéticas", "bioético", "bioéticos" e 163 (3,25%) ao descritor "relação médico-paciente". Conclui-se que a frequência dos relacionados à bioética e à relação médico-paciente é pequena quando comparada aos relacionados à ética médica, e que há predomínio de aspectos deontológicos e administrativos nos pareceres-consultas centrados na relação médico-paciente quando comparados aos aspectos bioéticos. Além disso, os pareceres-consultas e publicações desse conselho regional influenciaram resoluções do Conselho Federal de Medicina e a atualização do Código de Ética Médica.

Abstract This study aimed to evaluate, in the context of bioethics, the frequency and characteristics of the opinion-consultations of the Conselho Regional de Medicina (Regional Medicine Council) of the state of São Paulo concerning the doctor-patient relationship. The sample was based on the opinion-consultations published on the Regional Council website relating to the descriptors "doctor-patient relationship", "bioethics - bioethic - bioethical" and "medical ethics". The total number of opinion-consultations identified was 5,012, of which 2,717 (54.2%) were related to the descriptor "medical ethics", 111 (2.21%) were related to the descriptors "bioethics - bioethic - bioethical" and 163 (3.25%) were related to the descriptor "doctor-patient relationship". It was concluded that the frequency of opinion-consultations related to bioethics and the doctor-patient relationship is relatively small when compared to thenumber of opinion-consultations related to medical ethics, and that there is a predominance of deontological and administrative aspects in the opinion-consultations focused on the doctor-patient relationship, in comparison with bioethic aspects. In addition, the opinion-consultations and publications of this Regional Council influenced Conselho Federal de Medicina (Federal Council of Medicine) resolutions and the updating of the Code of Medical Ethics.

Resumen Este estudio tuvo como objetivo evaluar, a la luz de la Bioética, la frecuencia y las características de los dictámenes- consultas del Conselho Regional de Medicina (Consejo Regional de Medicina) del Estado de São Paulo atinentes a la relación médico-paciente. La muestra se basó en los dictámenes-consultas publicados en el sitio del Consejo Regional relativos a los descriptores "relación médico-paciente", "bioética", "bioéticas", "bioético", "bioéticos" y "ética médica". Se encontraron 5.012 dictámenes-consultas, siendo 2.717 (54,2%) relativos al descriptor "ética médica", 111 (2,21%) relativos a los descriptores "bioética-bioéticas-bioético-bioéticos" y 163 (3,25%) relativos al descriptor "relación médico-paciente". Se concluye que la frecuencia de dictámenes-consultas relacionados con la bioética y con la relación médico-paciente es relativamente pequeña cuando se la compara con los relativos a la Ética Médica, y que existe un predominio de aspectos deontológicos y administrativos en los dictámenes-consultas centrados en la relación médico-paciente en comparación con los aspectos bioéticos. Por otra parte, los dictámenes-consultas y las publicaciones de este Consejo Regional tuvieron influencia en las resoluciones del Conselho Federal de Medicina (Consejo Federal de Medicina) y en la actualización del Código de Ética Médica.

A relação médico-paciente sob a influência do referencial bioético da autonomia / The doctor-patient relationship under the influence of the bioethical reference point of autonomy / La relación medico-paciente bajo la influencia de la referencia bioética de la autonomía

Objetivo analisar a influência do referencial bioético da autonomia na relação médico-paciente, o efeito da internet nessa autonomia e a importância dessa relação frente avanços tecnológicos.Método estudo com técnica descritiva e exploratória, utilizando abordagem quantitativa e qualitativa.Resultados 10% viram o surgimento do referencial da autonomia como o fator mais importante nas mudanças da relação; 96% consideraram a introdução da autonomia importante ou muito importante; 84% declararam que ela torna a relação mais complexa e 77%, que foi um grande avanço para o paciente; 56% afirmaram que o paciente leva informações da internet à consulta; 85,5% consideram que essa atitude aumenta sua autonomia, e 32,2%, que interfere na autonomia do médico.Conclusão o referencial bioético da autonomia foi um grande avanço para o paciente, acrescentando complexidade ao relacionamento; a internet aumenta a autonomia do paciente, pode melhorar a relação e aumentar sua participação nas tomadas de decisão.

Objective To analyze the influence of the bioethical reference point on the doctor-patient relationship, the effects of the Internet on this autonomy and the importance of the relationship vis-à-vis technological advance.Method A study with a descriptive and exploratory technique, utilizing a quantitative and qualitative approach.Findings Ten per cent consider the appearance of the reference point of autonomy to be the most important factor in the changes in the relationship; 96% consider the introduction of autonomy important or very important, making the relationship more complex (84%); and 77% consider that it has been a great advance for the patient. Fifty-six per cent affirmed that the patient takes information obtained on the Internet to the doctor's office, 85% that this attitude increases the patient's autonomy, and 32.2% that it interferes with the doctor's autonomy.Conclusion The bioethical reference point of autonomy was a great advance for the patient and has made the relationship more complex; the Internet increases the patient's autonomy and may improve the relationship and increase his or her participation in decision making.

Objetivo Analizar la influencia de la referencia bioética de la autonomía en la relación médico-paciente, el efecto de internet en esa autonomía y la importancia de la relación frente a los avances tecnológicos.Método Estudio con técnica descriptiva y exploratoria, utiliza abordaje cuantitativo y cualitativo.Resultados el 10% consideró el surgimiento de la referencia de la autonomía como factor más importante en los cambios de la relación; el 96% consideró la introducción de la autonomía como importante o muy importante, que torna la relación más compleja (84%) y que fue un gran avance para el paciente (77%). El 56% afirmó que el paciente lleva informaciones de internet a la consulta; el 85,5% consideró que esta actitud aumenta la autonomía del paciente, el 32,2% consideró que interfiere con la autonomía del médico.Conclusiones la referencia bioética de la autonomía fue un gran avance para el paciente e incrementó la complejidad en el vínculo; internet aumenta la autonomía del paciente, puede mejorar la relación y aumenta su participación en la toma de decisiones.

É eticamente aceitavel o uso de recém cadaveres no ensino de procedimentos médicos? / Is the use of newly deceased ethically acceptable for teaching medical procedures?

A utilização de recém-cadáveres no ensino de procedimentos médicos ocorre com frequência desconhecida. Na área cirúrgica o treinamento de habilidades tem fundamental importância devido à necessidade de procedimentos invasivos próprios dos cirurgiões. Existem raras publicações sobre esse procedimento na área de Bioética, mas é fundamental que esta discussão e reflexão sejam feitas nos departamentos de cirurgia dos hospitais de ensino. A realização de procedimentos em recém-cadáveres deve ser encarada como exceção e ser precedida, obrigatoriamente, de autorização dos familiares.

The use if newly deceased for teaching medical procedures occurs with an unknown frequency. In the surgical area the training of skills has a fundamental importance due to the need of invasive procedures inherent to the surgical practice. There are rare publications about this issue in Bioethics, but it is fundamental that this discussion and pondering be done in the surgery departments of the teaching hospitals. The performance of procedures in newly deceased must be faced as an exception and it must be mandatorily preceded by family authorization.

Flegmasia cerúlea dolens em paciente com lúpus eritematoso sistêmico no puerpério remoto / Phlegmasia cerulea dolens in patient with systemic lupus erythematosus in the remote postpartum period

As manifestações vasculares no lúpus eritematoso sistêmico não são raras, e grande parte dos casos está associada à presença de anticorpos antifosfolípides. A flegmasia cerúlea dolens é uma incomum e grave complicação de trombose venosa profunda de membros inferiores, com altas taxas de morbimortalidade. Encontramos na literatura apenas dois casos de flegmasia cerúlea dolens associados à síndrome antifosfolípide, e não encontramos relatos associados ao lúpus eritematoso sistêmico. Relatamos um caso de flegmasia cerúlea dolens, com rápida evolução para óbito, em paciente com lúpus eritematoso sistêmico no puerpério remoto.

Vascular manifestations are not rare in systemic lupus erythematosus and, in most cases, are associated with antiphospholipid antibodies. Phlegmasia cerulea dolens is an unusual and severe complication of deep venous thrombosis of the lower limbs, which has a high mortality rate. In the literature, only two cases of phlegmasia cerulea dolens associated with primary antiphospholipid syndrome have been reported, but none associated with systemic lupus erythematosus. We report one case of phlegmasia cerulea dolens with rapid evolution to death in a patient with systemic lupus erythematosus in the remote postpartum period.

Termo de consentimento livre e esclarecido na prática reumatológica / Informed consent in rheumatology care practice

O termo de consentimento livre e esclarecido (tcle) é um documento obrigatório nos protocolos de pesquisas com seres humanos. as normas que preconizam sua utilização são recentes na história da medicina, e o primeiro documento oficial que instituiu a necessidade do consentimento informado do sujeito de pesquisa foi o código de nuremberg (1947). Todas as normas posteriores referendaram a obrigatoriedade do consentimento informado em pesquisas. Entretanto, o consentimento informado, que representa a autonomia ou a autodeterminação dos pacientes nas relações com os médicos, demorou mais alguns anos para ter sua implantação na prática assistencial e nos códigos de deontologia médica. o que se discute hoje é a conveniência da implantação do tcle na prática médica como um todo e, em particular, na prática reumatológica. Nossa visão é que a obrigatoriedade do consentimento assinado formalmente pelo pacientes para todo procedimento médico não é razoável nem prática, podendo ele, evidentemente, ser utilizado para procedimentos mais invasivos ou terapêuticos com maiores riscos. Nossa posição é que o tcle não é uma garantia de que o paciente foi adequadamente esclarecido, condição obrigatória na prática reumatológica atual. Sua adoção na rotina assistencial tornaria a ação médica uma atividade burocrática, bem diferente da visão hipocrática, que vê a atenção médica como uma relação de confiança, em que a relação médico-paciente é o pilar fundamental para a adequada prática médica.

Informed consent is a mandatory document in human subject research protocols. Its principles have been recently established in the history of Medicine, and the first official document to establish the need for an informed consent from the research subject was the Nuremberg Code (1947). All following documents confirmed that the informed consent is mandatory in human subject research. However, the informed consent, which represents patients' autonomy or self-determination regarding their relationship with their physicians, took a while to be included in medical care practice and medical deontology codes. The convenience of using the informed consent in medical practice is widely discussed today, especially in rheumatology. Our opinion is that the obligation of a signed informed consent provided by the patient for every medical procedure is neither reasonable nor practical. It should be used for more invasive or risky therapeutic procedures. We understand that the informed consent does not guarantee that the patient has been fully informed, which is an essential condition for the current rheumatological practice. Its adoption in routine medical care practice would make medical intervention bureaucratic, and, thus, quite different from the Hippocratic view, which considered the trustful physician-patient relationship fundamental for an adequate medical care practice.

A dimensão bioética dos conflitos de interesses na relação entre médico e indústria farmacêutica / The bioethics dimension of the conflicting interests in the relation between physicians and pharmaceutical industry

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: No relacionamento entre a indústria farmacêutica e a classe médica podem ocorrer situações de conflitos de interesses. Esse relacionamento, iniciado nas primeiras décadas do século passado, tem aumentado em frequência e intensidade, levando a situações que podem interferir na graduação, na educação continuada, nas publicações científicas e na própria prática médica; pode comprometer a independência do trabalho médico e colocar em risco o prestígio da profissão. Os médicos e a indústria têm em comum o interesse pelos avanços dos conhecimentos médicos. Entretanto, o interesse primário do médico é promover o melhor interesse de seu paciente, enquanto o da indústria é o seu próprio desenvolvimento.CONTEÚDO: Discutem-se, à luz da Bioética, os conflitos de interesses no relacionamento entre a classe médica e a indústria farmacêutica, assim como as normatizações éticas e legais brasileiras.CONCLUSÃO: No relacionamento entre a classe médica e a indústria farmacêutica, os únicos e exclusivos compromissos do médico são para com o seu paciente e a ciência.(AU)

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The relation between the pharmaceutical industry and the medical class may generate conflicting situations of interests. This relation initiated in the first decade of the last century has enhanced in frequency and intensity, leading to situations that may interfere in the graduation, in continuous education, some scientific publications and even the medical practice. This situation may interfere in the independence of the medical performance and put at risk the prestige of the profession. Doctors and industry have in common the interest for the advances of medical knowledge. However, the primary interest of the doctor is to promote the best interest for their patients while the industry interest is its own development.CONTENTS: The conflicting interests in the relation between the medical class and the pharmaceutical industry are discussed according to Bioethics, as well as ethical and legal Brazilian legislation.CONCLUSION: In the relation between the medical class and pharmaceutical industry, the only and exclusive doctor commitments are related to the patient and science.(AU)

Análise bioética dos processos de cassação do exercício profissional médico no Estado de São Paulo / Medical revocation processes in the State of São Paulo under the bioethics perspective

OBJETIVO: Analisar, sob o olhar da Bioética, as características dos processos ético-profissionais dos médicos condenados à cassação do exercício profissional no Estado de São Paulo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo e descritivo de 41 processos ético-profissionais que resultaram em cassação do exercício profissional de 45 médicos no período de janeiro de 1988 a dezembro de 2004. Todos os processos foram julgados pelo Conselho Federal de Medicina. As seguintes variáveis foram analisadas: origem das denúncias, local de ocorrência dos fatos, tempo decorrido do protocolo da denúncia no Conselho Regional até a decisão final no Conselho Federal de Medicina, penalidade aplicada pelo Conselho Federal de Medicina e decisão judicial, quando impetrada. RESULTADOS: A maior freqüência da origem das denúncias foi a ação ex-officio do Conselho Regional (33,3 por cento), 75,5 por cento dos fatos denunciados ocorreram em instituições privadas; o tempo decorrido até a decisão final no Conselho Federal de Medicina foi em média de oito anos e quatro meses. A decisão de cassação do exercício profissional pelo Conselho Regional foi referendada pelo Conselho Federal de Medicina para 25 médicos (55,5 por cento).Onze profissionais impetraram mandados de segurança na Justiça Federal. Destes, cinco obtiveram a anulação da decisão de cassação do exercício profissional. CONCLUSÃO: Do ponto de vista Bioético, a punição do médico, excluindo-o da atividade profissional é sustentável e necessária para a proteção de seus eventuais pacientes. A vulnerabilidade dos pacientes especificamente, e a sua dignidade, são os referenciais básicos da ação dos Conselhos. Há que se cuidar da formação bioética do médico, através da reflexão e discussão em todo seu processo de formação e aperfeiçoamento, porém, devemos difundir (e aplicar) a bioética em todos os segmentos da sociedade, objetivando sempre a dignidade do ser humano.

OBJECTIVE: This study aimed to analyze, from the perspective of Bioethics, the characteristics of the ethical professional processes of physicians sentenced to have their license revoked in the State of São Paulo. METHODS: Retrospective descriptive study of 41 Ethical Professional Processes of the Regional Board of Medicine of the State of São Paulo which resulted in the revocation of the medical license of 45 physicians, between January, 1988 and December, 2004. All processes were judged by the Federal Board of Medicine. The following variables were collected: origin of accusation, place of occurrence of the facts and time between acknowledgement of the facts and final decision taken by the Federal Board of Medicine, penalty of the Federal Board of Medicine and decision by the Federal Justice. RESULTS: The higher frequency of claims (33.3 percent) were made through an ex-officio action by the Board, 75.5 percent of the facts occurred in private institutions and the time between acknowledgement of the facts and the final decision taken by the Federal Board of Medicine was of 8 years and 4 months. Revocation of the medical license was refereed by the Federal Board of Medicine for 25 physicians (55.5 percent). Of these, 11 physicians appealed and 5 obtained from the Federal Justice annulment of the decisions by the Federal Board of Medicine. CONCLUSION: Under the perspective of Bioethics, revocation of the medical license is necessary for the protection of patients. The patients' vulnerability was the ethical reference of the Board. Teaching and education of Bioethics must necessarily be an important part of medical graduation and post-graduation, however Bioethics must be disseminated (and put into practice) in all segments of society for the purpose of preserving human dignity.

A pena máxima: cassação do exercício profissional médico: análise, sob o olhar da bioética, dos processos de cassação do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo / The maximum sentence: revocation of medical license: analysis of the revocation process in the Regional Board of Medicine of the state of São Paulo, under the perspectives of bioethics

RESUMO: Objetivou-se, sob o olhar da Bioética, analisar as características dos autos dos Processos Ético-Profissionais dos médicos condenados à pena de cassação do exercício profissional pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, identificando o perfil dos médicos condenados e analisando, sempre à luz da Bioética, as infrações cometidas. Foram realizadas leitura e análise das atas oficiais das plenárias do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e dos autos dos processos que resultaram em cassação do exercício profissional no período de janeiro de 1988 a dezembro de 2004. Os dados escolhidos para levantamento e análise foram aqueles com maior relevância do ponto de vista Bioético, No período analisado 45 médicos foram condenados à pena máxima

Sacroiliite séptica: relato de caso / Septic sacroiliitis: case report

A Sacroiliite Séptica é uma forma relativamente rara de artrite piogênica, que, quando näo reconhecida, pode causar toxemia e necessidade de drenagem cirúrgica da articulaçäo afetada, levando a seqüelas e prolongada sintomatologia. Este relato refere-se à adolescente do sexo feminino com 12 anos de idade, internada com quadro de lombalgia, impotência funcional de membro inferior direito e febre alta. A cintilografia óssea e o RX de bacia evidenciaram sacroiliite à direita e a cultura do material colhido com biópsia cirúrgica foi positiva para S. aureus. A resposta a antibioticoterapia foi adequada com completa remissäo do quadro clínico após prolongada sintomatologia.

Nódulos reumatóides benignos / Benign rheumatoid nodules

Nódulos subcutâneos histologicamente idênticos aos nódulos reumatóides podem ocorrer raramente em crianças sadias, sem associaçao com doenças reumatológicas ou sistêmicas. Esses nódulos têm caracteríticas e localizaçao distintas daqueles dos adultos com doença reumatóide. Seguimentos clínicos prolongados têm demonstrado que esses nódulos tendem a ser recidivantes, nao dolorosos e auto-limitados. Os exames laboratoriais em geral sao normais e a biópsia é obrigatória para o diagnóstico definitivo. Relatamos dois casos de crianças com nódulos subcutâneos múltiplos, indolores, cujas biópsias foram compatíveis com nódulos típicos. O primeiro caso apresentou diminuiçao progressiva do número e tamanho dos nódulos. O segundo caso apresentou involuçao espontânea de todos os nódulos, com surgimento de nódulo único, inodor, em regiao posterior de calcâneo direito. Ambas as crianças evoluíram sem quaisquer manifestaçoes articulares ou alteraçoes laboratoriais após seguimento clínico prolongado

Incidência da síndrome do túnel do carpo no lúpus eritematoso sistêmico / Incidence of carpal tunnel syndrome in systemic lupus erythematosus patients

Objetivo: Estudar a incidência da síndrome do túnel do carpo em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e avaliar possíveis fatores predisponentes. Método: Estudo retrospectivo (período de 1984 a 1992) em 54 pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, utilizando-se os critérios revisados de 1982 do Colégio Americano de Reumatologia. Para o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo, foi utilizada a história clínica sugestiva, o sinal de Tínel, a manobra de Phalen e, em alguns casos, a infiltraçao do túnel do carpo com corticosteróide. Resultados: O sexo feminino foi altamente predominante (50 casos - 92,5 por cento); a idade média foi de 35,8 anos; 35 pacientes (66,6 por cento) eram de cor branca, dez (18,5 por cento), negros ou mestiços e oito (14,8 por cento) de cor amarela. O tempo de seguimento foi, em média, de 3,7 anos, variando de 12 meses a nove anos. A síndrome do túnel do carpo foi diagnosticada em oito pacientes (14,8 por cento), três casos necessitaram de tratamento com infiltraçao do túnel do carpo e splint noturno, enquanto cinco casos tornaram-se assintomáticos com o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico. Comprometimento inflamatório extra-articular ocorreu em nove pacientes (16,6 por cento), a incidência de artralgia e/ou artrite foi de 94,4 por cento e dois pacientes desenvolveram típica síndrome de Jaccoud. Conclusao: A síndrome do túnel do carpo apresenta incidência importante nos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico. O diagnóstico e o tratamento clínico foram adequados e efetivos, nao havendo necessidade de cirurgia em nenhum caso. Nao foi possível encontrar, neste estudo, nenhum fator predisponente para o desenvolvimento desta síndrome nos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico

Vasculite nodular / Nodular vasculitis

Um grupo heterogêneo de condiçoes que se manifestam como lesoes nodulares nos membros inferiores, principalmente em mulheres de meia idade, apresenta dificuldades quanto à sua classificaçao etiológica e até mesmo terapêutica. O eritema nodoso é a mais frequente destas condiçoes. A vasculite nodular, apesar de mais rara, é o seu principal diagnóstico diferencial e, quando associada à tuberculose, apresenta tratamento específico e curativo. O autor apresenta um caso de vasculite nodular com boa resposta ao tratamento com isoniazida e discute seus aspectos clínicos e histopatológicos

VHS: revisäo / VHS: revision

O autor faz uma revisäo do VHS (velocidade de hemossedimentaçäo) ressaltando aspectos históricos e práticos. Discute seu valor dentro de certas patologias como o mieloma múltiplo e a polimialgia reumática. Conclui que o conhecimento de suas limitaçöes e sua análise dentro de um contexto clínico faz com que este teste simples tenha, às vezes, valor extraordinário na prática clínica